本文來源：時代周報 作者：林昀肖

近日，國家醫保局發布關于《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》（以下簡稱《實施細則（草案）》）公開征求意見的公告。

《實施細則（草案）》是對《醫療保障基金使用監督管理條例》的操作性補充，旨在細化醫保基金使用監管要求，確保基金安全高效運行。《實施細則（草案）》明確了定點醫藥機構在使用醫保基金中的主體責任，要求其加強內部管理、推進信息化建設并定期自查。同時，規定了醫保經辦機構的協議管理、費用審核與撥付職責。

對于一系列違規使用醫保基金行為，《實施細則（草案）》也進行了詳細界定，如分解住院、掛床住院、過度診療、分解處方、串換項目等，并明確了認定標準。在監督管理方面，《實施細則（草案）》強化了對機構和個人的信用管理、跨部門協作和跨省異地就醫監管，并建立了拒不配合調查的處理機制。

法律責任部分，系統規定了各類違法行為的處理措施，包括罰款、暫停結算、解除協議等，并細化了對個人和機構騙保行為的認定與處罰標準。此外，明確了基金損失的定義、計算方式及處理程序，強調行刑銜接與聯合懲戒。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受時代周報記者采訪時表示，《實施細則（草案）》具有四大亮點。

首先是完善了醫保基金監管法律體系，增強了可操作性；其次是明確行政部門與經辦機構的職責分工，提升了監管專業性與公正性；再者是引入智能監控、信用管理、飛檢等多元化監管方式，并建立多部門聯合懲戒機制，實現“一處違法、處處受限”；此外是構建了對醫療機構、醫師藥師及參保人員的多方雙向約束機制，有效防范欺詐行為，推動形成全國統一的醫保監管新格局。

資深醫改專家徐毓才在接受時代周報記者采訪時指出，《實施細則（草案）》出臺將全面提升醫保基金監管的總體質量水平、力度和有效性，形成多部門協同的監管合力。“《實施細則（草案）》與飛檢工作可形成有效配合，飛行檢查側重于發現問題線索，而細則為后續調查、認定和處理提供明確依據，兩者結合顯著提升監管效能。”

細化界定違規情形，統一執法標準

《實施細則（草案）》的制定主要針對此前醫保基金監管中存在的諸多現實問題，首先是對醫保基金使用和監管中的不規范行為進行明確規范。

徐毓才認為，《實施細則（草案）》針對醫藥機構在使用醫保基金過程中存在的不規范行為，對各類違規情形進行了細化界定，解決了以往因規定不明確導致醫療機構難以識別和自查自糾的問題。

在《實施細則（草案）》第二章基金使用中，對分解住院、掛床住院、過度診療和過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換這十種違規行為分條進行明確定義。

金春林也指出，此次《實施細則（草案）》主要針對醫保基金監管中法律法規不完善、操作細則缺失的問題，統一了執法標準，強化了對騙保行為的震懾力。在《實施細則（草案）》第三章監督管理中，對責令暫停及中止醫藥服務、暫停定點醫藥機構結算、暫停參保人員聯網結算等執法行為進行明確規范。

同時，《實施細則（草案）》或也旨在解決此前醫保基金監管存在的管辦模糊、行政機關與經辦機構邊界不清的問題，在第一章總則中的第三條，就對經辦機構義務和責任進行明確規定。

金春林認為，《實施細則（草案）》明確了醫保行政部門與經辦機構的職責邊界，推動協議管理與行政監管有效銜接。徐毓才也指出，《實施細則（草案）》規范了醫保經辦和監管部門的行為，明確要求醫保部門對報銷款項進行嚴格審核，若因未履職導致不合理報銷，經辦機構須承擔相應責任，以減少監管的隨意性。

除此之外，徐毓才也強調，《實施細則（草案）》回應了近些年出現的新情況，包括“回流藥”倒賣、黑中介騙保等新型違法犯罪行為，并完善了按病種付費等支付方式下的監管要求。

在第五十三條“違反治安管理行為、構成犯罪”中，指出醫療保障行政部門在基金監管工作發現下列行為，構成違反治安管理行為或構成犯罪的，應當及時移送公安機關。其中就包括“黑中介”協助定點醫藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保行為，以及藥販子倒賣“回流藥”騙保行為。

在第二十八條“其他造成損失行為”中，指出“造成醫療保障基金損失的其他違法行為”包括采用按疾病診斷相關分組和按病種分值付費下，高套或低編病種(病組)編碼、轉嫁醫藥費用、分解住院、過度診療及不合理使用高值藥品耗材等違反醫療保障相關規定，造成醫療保障基金損失的行為。

“《實施細則（草案）》細化了定點醫藥機構、醫師藥師及參保人員的權利義務，建立以信用管理、智能監控為核心的多元化監管機制，并為跨區域協同監管提供了制度支撐，旨在構建全國統一的醫保基金使用監督體系。”金春林分析稱。

“全方位、無死角監管保障”

《實施細則（草案）》的出臺將對醫保基金監管工作產生重要意義。金春林認為，《實施細則（草案）》的出臺將顯著提升醫保基金監管的法制化與規范化水平，通過細化規則增強了執法權威性，并構建多層次、差異化的監管處罰體系。

“它建立了覆蓋全過程、全主體、線上線下一體化的全方位監管機制，強化跨區域協同，尤其通過規范飛檢程序、推行‘自查+飛檢’模式，提升飛行檢查的精準性與效能。同時，進一步推動行政執法與刑事司法高效銜接，形成對醫保基金使用全方位、無死角的監管保障。”金春林分析稱。

第五十四條“行刑銜接、反向銜接”中明確規定，醫療保障行政部門已查清違法行為事實的，應當及時作出行政處罰。違法行為涉嫌犯罪的，醫療保障行政部門應當及時將案件移送監察機關、公安機關，依法追究刑事責任。

對依法不需要追究刑事責任或者免予刑事處罰，司法機關將案件移送醫療保障部門的，醫療保障行政部門查實屬于違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的，應當依法作出行政處理、行政處罰。

此次《實施細則（草案）》對醫療機構又提出怎樣的要求？金春林認為，《實施細則（草案）》對醫療機構明確提出應合規使用醫保基金，建立健全內部管理制度，包括醫療質量控制、藥品耗材管理、費用審核等，并嚴格執行診療規范，要求落實藥品耗材追溯碼制度，實現全流程可追溯，防范虛假計費。

同時，醫療機構需提升信息化水平以適配醫保智能監控與大數據分析，并細化醫療服務協議管理，完善退出機制，強化病例與處方管理。

“短期內可能增加運營成本和管理壓力，但長遠看將推動醫療機構走向精細化、規范化發展，促進服務透明和質量提升，最終實現高效可持續運營。”金春林強調。

徐毓才指出，《實施細則（草案）》為醫療機構使用醫保基金提供了明確規范，解決了以往因標準模糊導致的爭議。“《實施細則（草案）》的規定讓醫療機構在使用醫保基金時有章可循，推動其走向更加規范、可持續的發展道路。”